Klog på UTH

Du kan forebygge tryksår

16-11-2023
Klog på UTH

Det er en utilsigtet hændelse, hvis en patient får tryksår eller oplever, at et sår bliver værre i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet.

Klog på UTH er et nyhedsbrev med cases inspireret af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

Patienter, der ligger meget ned, sidder i kørestol eller ikke selv kan skifte stilling har større risiko for at udvikle tryksår - især hvis de er ældre eller har diabetes. Tryksår kan opstå på få timer og være meget ubehagelige, og der er risiko for bl.a. infektion og blodforgiftning.

I Dansk Patientsikkerhedsdatabase ser vi utilsigtede hændelser (UTH), hvor patienter har fået tryksår, eller hvor tryksår er blevet værre i forbindelse med en behandling.

Hospitalerne rapporterede sidste år 481 UTH’er med tryksår, svarende til 41 % af alle UTH’er med tryksår.

Du kan som personale på et hospital være med til at forebygge tryksår – se bare casen.

Case

En ældre mand bliver indlagt, fordi han har feber og har haft det dårligt i længere tid. Da han kommer til sygehuset, screener en sygeplejerske ham for tryksårsrisiko. Screeningen viser, at den ældre mand er i risiko for at få tryksår. Han har allerede et mindre, overfladisk sår på venstre balle og er lidt rød på hælene efter at have ligget meget i sengen.

Sygeplejersken lægger en plan for sårbehandling og en plan for, hvordan personalet kan forebygge, at manden udvikler flere tryksår, mens han er indlagt. Fx får han en trykaflastende madras for at aflaste og aktivere underlaget, når han ligger i sengen, og personalet hjælper ham med at skifte stilling, så der ikke kommer flere tryksår. Han får to hælaflastere, så hælene er hævet over madrassen, da en vekseltryksmadras ikke er nok til at aflaste de røde områder på hælene. Personalet holder løbende øje med, om huden fx er rød eller fugtig, og sikrer god hudpleje.

Sygeplejersken dokumenterer planen og sine observationer i journalen og fortæller den ældre mand og hans pårørende, hvad de skal være opmærksomme på for at forebygge tryksår.

Sygeplejerskens og hendes kollegers indsats betyder, at patientens sår på ballen heler, og at der ikke kommer nye sår, mens han er på sygehuset.

Med andre ord har de forhindret nogle af de utilsigtede hændelser med tryksår, der kan ske.

Det kan du gøre

  • Udføre en screening: Er patienten i risiko for at få tryksår?
  • Udarbejde en plan: Hvordan kan du forebygge eller behandle tryksår?
  • Rekvirere og bruge hjælpemidler
  • Løbende holde øje med:
    • om patientens hud viser tegn på tryk, om der er rødme, fugt, smerter mv.
    • hvor aktiv patienten selv er
    • hvad og hvor meget patienten spiser og drikker
  • Være særligt opmærksom på risiko for tryksår. hvis en patients almentilstand pludselig bliver værre.

Indsats: Styrkelse af viden om tryksår

I starten af 2024 lancerer vi en ny kampagne med fokus på at styrke viden om tryksår blandt patienter, pårørende samt sundheds- og plejepersonalet.

Indsatsen har til formål at skabe et solidt fundament for inddragelse og forebyggelse, da dette er afgørende for forbedring af patientsikkerheden.

Gennem konkrete værktøjer og generel oplysning ønsker vi at imødekomme behovet for viden og samtale om emnet og samtidig involvere relevante aktører i den vigtige sag.

Klog på UTH